Kontrola glikemii i powikłania naczyniowe w cukrzycy typu 2

Raportowanie wyników Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Duckworth et al. (Wydanie 8 stycznia) stwierdzam, że intensywna kontrola glikemii u pacjentów z źle kontrolowaną cukrzycą typu 2 nie miała znaczącego wpływu na częstość poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ich badaniu.
W swojej dyskusji autorzy nie potwierdzają, że założenia analizy wstępnej nie zostały spełnione. Obserwowana częstość zdarzeń w grupie leczonej standardowo wynosiła 33,5%, czyli znacznie mniej niż przewidywana szybkość 40,0%. Również zaobserwowany wskaźnik rezygnacji z 14% był znacznie wyższy niż przewidywany wskaźnik 5%. Biorąc pod uwagę te zdarzenia i odsetki osób, które porzuciły naukę, czy autorzy mogą podać rzeczywistą siłę badania, aby wykryć 21% względną różnicę w początkowej fazie złożonego wyniku sercowo-naczyniowego.
Byłoby również bardzo interesujące, aby poznać siłę badania, aby wykryć różnicę między grupami wynoszącą 15%; jest to prawdopodobnie znacząca klinicznie różnica, podobnie jak różnica obserwowana w długoterminowym badaniu prowadzonym przez brytyjskie badanie prospektywnych cukrzycy (UKPDS) .2
Negatywne odkrycie w niedostatecznym badaniu nie powinno zmieniać sposobu, w jaki myślimy o znaczeniu kontroli glukozy w zapobieganiu powikłaniom związanym z cukrzycą.
Salomon Banarer, MD
Dallas Diabetes and Endocrine Center, Dallas, TX 75230
com
2 Referencje1. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, i in. Kontrola glikemii i powikłania naczyniowe u weteranów z cukrzycą typu 2. N Engl J Med 2009; 360: 129-139
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthew DR, Neil HAW. 10-letnia obserwacja intensywnej kontroli glikemii w cukrzycy typu 2. N Engl J Med 2008; 359: 1577-1589
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Duckworth et.al. zgłosić brak wpływu intensywnej kontroli glikemii na częstość poważnych incydentów sercowo-naczyniowych wśród pacjentów z źle kontrolowaną cukrzycą typu 2. Ich wyniki odzwierciedlają wyniki badania Akcji do kontroli ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę (ACCORD). Jednakże pacjenci z obu grup otrzymali różne dawki rozyglitazonu (maksymalne dawki w porównaniu z połową maksymalnych dawek). Dwa główne działania niepożądane tiazolidynodionów ogólnie, a w szczególności rozyglitazonu, to zatrzymanie płynów i zaostrzenie zastoinowej niewydolności serca; efekty te mogą zależeć od dawki.2 Stosowanie rozyglitazonu wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego i zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych.3,4 W populacji pacjentów, takich jak ta w VADT, z dużą częstością występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych przed rozpoczęciem leczenia nie należy lekceważyć potencjalnego negatywnego wpływu rozyglitazonu. Fakt, że duszność, najczęstsze określone ciężkie zdarzenie niepożądane, występował częściej w grupie intensywnej terapii niż w grupie standardowej terapii (11,0% w porównaniu z 7,2%, p = 0,006), podnosi co najmniej podejrzenie o taką możliwość zakłócające efekty. Tej kwestii należy się zająć interpretując wyniki tego badania.
Fu Lung Luan, MD
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109
umich.edu
4 Referencje1 Grupa badawcza ACCORD. Efekty intensywnego obniżania stężenia glukozy w cukrzycy typu 2. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Hollenberg NK. Uwagi dotyczące zarządzania zagadnieniami dynamiki płynów związanymi z tiazolidynodionami. Am J Med 2003; 115: Suppl 8A: 111S-115S
Crossref Web of Science Medline
3. Nissen SE, Wolski K. Wpływ rozyglitazonu na ryzyko zawału mięśnia sercowego i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. N Engl J Med 2007; 356: 2457-2471 [Erratum, N Engl J Med 2007; 357: 100.]
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Długoterminowe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych z rozyglitazonem: metaanaliza. JAMA 2007; 298: 1189-1195
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W odpowiedzi na pytanie Banarera: ze względu na powolną rekrutację, VADT otrzymał zgodę na przedłużenie okresu jej naliczania z 2 do 2,5 roku. To przedłużenie wydłużyło całe badanie z 7 do 7,5 roku. W trakcie 6-miesięcznego przedłużenia przyrostu badanie przekroczyło pierwotny cel 1700 pacjentów i zakończyło rekrutację 1791 pacjentów. Dodatkowych 91 pacjentów i 6-miesięczne wydłużenie czasu obserwacji zrównoważyły 14% wskaźnik rezygnacji. W związku z tym uzyskana moc wykrywania pierwotnie zaplanowanej redukcji o 21% pierwotnego punktu końcowego wyniosła 88% w badaniu; ta informacja nie została uwzględniona z powodu ograniczeń liczby słów.
Chociaż długoterminowe wyniki UKPDS są bardzo ważne, opierają się na populacjach badanych, które były zupełnie inne niż populacja badana przez VADT i które były oceniane przez znacznie dłuższy czas. Nie wierzymy, że wykonanie analizy mocy post hoc naszego badania opartej na zmiennych UKPDS przydałoby się użytecznemu celowi, biorąc pod uwagę te różnice. VADT rozpoczęło długoterminową scentralizowaną obserwację pacjentów, a analizy zaproponowano po 4 i 9 latach. Moc wykrycia 20% różnicy w dwóch grupach leczenia, biorąc pod uwagę dotychczasowe wyniki, wyniesie odpowiednio 98% i 99%.
W odpowiedzi na Luana: duszność była objawem zgłaszanym przez badanego i odnotowywanym przez koordynatora badania. Punkty końcowe układu sercowo-naczyniowego były oceniane przez niezależną komisję ds. Punktów końcowych, która nie była świadoma zadań przydzielonych grupom terapeutycznym. Komitet końcowy nie stwierdził istotnej różnicy między grupą leczenia standardowego a grupą terapii intensywnej w dowolnym punkcie końcowym. Częstość występowania zastoinowej niewydolności serca była nieznaczna, ale nie istotna, niższa w grupie intensywnej terapii. Wyniki dla innych punktów końcowych układu sercowo-naczyniowego, z wyjątkiem udaru i nagłej śmierci, również faworyzowały grupę intensywnej terapii. Nasze dane dotyczące rozyglitazonu zostały przedstawione na dorocznym spotkaniu American Diabetes Association w czerwcu 2008 roku; dane te sugerują korzystny wpływ tego tiazolidynodionu. Nadmierna interpretacja zgłaszanych danych zawsze stanowi ryzyko w każdym dużym badaniu, zwłaszcza gdy ignorowane twarde dane są zaślepione. Zdecydowanie nie zgadzamy się na wykorzystanie naszych danych w celu poparcia opinii, która nie jest oparta na obiektywnych informacjach z prób.
William C. Duckworth, MD
Phoenix Veterans Affairs Health Care System, Phoenix, AZ 85012
william Gov
Tom Moritz, MS
Hines Veterans Affairs Medical Center, Chicago, IL 60141
Carlos Abraira, MD
Miami Veterans Affairs Medical Center, Miami, FL 33125
Powołanie się na artykuł (1)
[hasła pokrewne: fotobudka wesele, gruz kruszony, otwieranie drzwi ]

Powiązane tematy z artykułem: fotobudka wesele gruz kruszony otwieranie drzwi